Vivere con privazione olfattiva significa vivere senza una importante fonte di piacere e con la costante preoccupazione di aver perso un meccanismo naturale di difesa.   La perdita del senso dell'olfatto è un danno particolarmente grave del quale non sempre nè comprendiamo l'importanza. Riporto qui un articolo  - UN MONDO SENZA ODORI - che è stato pubblicato nel mese di settembre 2017 sulla rivista Diagnosi & Terapia.

 

 

L’olfatto è un senso poco conosciuto. Per tutti noi è normale apprezzare continuamente odori e facciamo fatica a capire come può essere una vita senza olfatto. Solo coloro che hanno perso completamente il senso dell’odorato si rendono conto della sua importanza e quanto si modifichi l’esistenza quando si è costretti a vivere senza profumi e anche senza odori cattivi.

 

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Le malattie del naso e dei seni paranasali sono malattie in frequente ascesa a causa dell'inquinamento atmosferico e del cambiamento climatico. Si osserva anche un incremento delle affezioni neoplastiche, penso che questo sia un effetto dell'evoluzione tecnologica e della maggiore attenzione che i medici rivolgono a questo distretto. I mezzi diagnostici sia endoscopici che per immagini (TC e RMN) sono migliorati ed oggi si riesce a diagnosticare neoformazioni molto piccole. Le malattie rino-sinusali sono un capitolo molto importante della patologia proprio perché coinvolgono una parte del corpo umano difficile da indagare ed anche difficile da curare

Il testo che riporto in queste pagine è tratto da un lungo articolo "SPECIALE RINOSINUSITI" che è stato pubblicato sulla rivista "Diagnosi & Terapia" nel mese di marzo 2017.

 

CENNI DI ANATOMIA  del naso e dei seni paranasali

Le sinusiti, meglio denominate rinosinusti, sono le infiammazioni del naso e dei seni paranasali. Ritengo utile precisare alcuni semplici concetti anatomici del distretto interessato. Il naso è ben noto a tutti, è costituito da due cavità (fosse nasali) separate da una parete ossea e cartilaginea: il setto nasale (figura 1). All’interno delle fosse nasali sono presenti i turbinati, tre per ciascun lato. Sotto ad ognuno c’è un piccolo spazio che prende il nome di meato (inferiore, medio e superiore).

Molto più complessi sono i seni paranasali, si tratta di sei cavità scavate nelle ossa della faccia e disposte attorno alle fosse nasali. In uno sdoppiamento dell’osso frontale ci sono i seni frontali, i quali, con specifici dotti, drenano le loro secrezioni nella porzione antero-superiore delle fosse nasali. Più in profondità rispetto ai seni frontali c’è il seno etmoidale e ancora più in profondità c’è il seno sfenoidale. Molto importante è l’etmoide perché attraverso una sottile lamina (lamina cribra) passano le fibre nervose olfattive. E’ facile comprendere come importanti malattie che colpiscono la porzione superiore del naso o l’etmoide comportano anche alterazioni o riduzioni dell’olfatto.

Ai lati delle fosse nasali, scavati nelle ossa mascellari, ci sono i seni mascellari destro e sinistro. Questi sono due cavità che presentano un orifizio naturale nel meato medio.

Le funzioni del naso sono l’umidificazione, la depurazione, la purificazione e il riscaldamento dell’aria inspirata. Passando per le fosse nasali l’aria è idonea per una buona respirazione polmonare. Inoltre non dobbiamo dimenticare che il naso è l’organo dell’olfatto, un senso spesso sottovalutato.

Più difficile da spiegare è la funzione dei seni paranasali: essendo cavità piene d’aria alleggeriscono la parte anteriore del cranio.

LE RINOSINUSITI

Le infiammazioni dei seni paranasali sono le rinosinusiti. Queste, come tutti i fenomeni infiammatori, si distinguono in acute e croniche. Le rinosinusiti acute sono rare, sono caratterizzate dal dolore e spesso accompagnate da malessere e febbre. Quasi sempre sono causate da germi sensibili agli antibiotici e sono limitate ad uno o due seni paranasali, pertanto il dolore è ben localizzato. Esistono anche forme di pansinusite (coinvolgimento di tutti i seni paranasali) che provocano cefalee molto dolorose. Le infiammazioni acute dei seni paranasali possono svilupparsi unitamente ad una rinite acuta. Oggi con l’utilizzo di molti antibiotici si riesce ad avere una guarigione completa. Non in tutti i casi c’è la guarigione, ma si osserva il passaggio da rinosinusite acuta a quella cronica.

Piuttosto diverse sono le rinosinusiti croniche. Non è facile individuare la causa. Per spiegare la cronicizzazione di queste infiammazioni si pensa al continuo inalare di aria mista a polvere, allo smog e alle brusche variazioni climatiche. Una causa di non trascurabile di rinosinusite cronica sono alcune attività che espongono il lavoratore ad inalare polveri, oppure colpiscono persone costrette a lavorare in ambienti freddi e umidi. 

 

 

 

LA DIAGNOSI DI RINOSINUSITE

L’otorinolaringoiatra è lo specialista idoneo a valutare il naso, le fosse nasali e i seni paranasali. Egli è in grado di esplorare le fosse nasali con una visione diretta (rinoscopia anteriore) ed anche con l’utilizzo di fibre ottiche. Gli strumenti a fibre ottiche sono molto diffusi, possono essere rigidi o flessibili. La scelta dello strumento da usare va fatta dopo una rinoscopia tradizionale, perché se la fossa nasale è molto stretta questi strumenti passano con difficoltà, oppure non passano affatto, pertanto si corre il rischio di provocare dolore. Lo specialista non deve fare manovre dolorose e deve astenersi da eseguire indagini endoscopiche in pazienti non collaboranti. Il rischio è quello di non riuscire a fare l’esame e il paziente avrà un pessimo ricordo, che inciderà su eventuali esplorazioni future.

Rinofibroscopio flessibile per rinofibroscopia o fibrorinoscopia.

 

I vantaggi delle fibre ottiche (rinofibroscopia o fibrorinoscopia) sono l’esplorazione con una visione ingrandita e la possibilità di vedere zone non esplorabili direttamente, questo perché molte ottiche consentono una visione angolata.

E’ importante valutare le condizioni della mucosa, le ipertrofie e le secrezioni patologiche. Nei casi di produzione di materiale secretivo sono visibili gli orifizi da cui fuoriesce e pertanto in alcuni casi si riesce a fare una localizzazione esatta del seno paranasale affetto da sinusite.

Un esame molto importante per lo studio delle fosse nasali e dei seni paranasali è la TAC. Già una TAC senza contrasto consente di vedere molto bene quelle parti che con la visita e con la fibrorinoscopia non sono visibili. La TAC sfrutta come contrasto l’aria, infatti una buona ventilazione dei seni paranasali è indicativa per un buon funzionamento degli stessi. Negli esami tomodensitometrici l’aria è nera e le ossa sono bianche, pertanto questa diversità cromatica si rivela essenziale. Le possibilità diagnostiche di una TAC a sezioni sottili sono molto elevate.

Immagine TAC massiccio facciale

 

 

LA DIFFICOLTA’ RESPIRATORIA NASALE

Una buona respirazione nasale consente un’ottima ventilazione dei seni paranasali e una valida respirazione polmonare. Molte persone, soprattutto quelle che non fanno particolari sforzi fisici, pensano di respirare bene anche se hanno il setto deviato oppure i loro turbinati sono di notevoli dimensioni. La respirazione nasale non va valutata nei momenti di riposo, ma si deve considerarla durante gli sforzi fisici e si deve sempre pensare a lunghi periodi di vita. Negli anziani è molto positivo poter respirare adeguatamente dal naso. Una buona pervietà respiratoria nasale consente che l’aria venga filtrata, depurata, riscaldata e umidificata in modo da diventare ottimale per la respirazione. Un naso perfettamente funzionante è la migliora garanzia per una buona respirazione polmonare.

Gli ostacoli alla respirazione nasale più frequenti sono le ipertrofie dei turbinati inferiori (figura 2), spesso associate alle deviazioni del setto. In questi casi la soluzione è quasi sempre chirurgica. Gli interventi correttivi sono interventi di elezione, cioè interventi che si fanno per migliorare una situazione, ma non per fronteggiare una necessità immediata. Negli interventi elettivi non si deve far correre al paziente alcun rischio operatorio, pertanto è bene eseguirli quando il soggetto è giovane o è in età matura. Sono sconsigliati in età avanzata. Ho sempre sostenuto che le persone non devono aspettare di essere anziani per chiedere ai medici una valutazione della loro respirazione nasale. Una visita otorinolaringoiatrica è sempre consigliata prima dei cinquant’anni. Nei casi di difficoltà respiratoria, se lo specialista suggerisce una soluzione chirurgica, è bene operare prima dei 60/65 anni.

Per migliorare la respirazione nasale e di conseguenza anche la ventilazione nei seni paranasali sono possibili terapie sia mediche che chirurgiche.

In commercio ci sono molti prodotti sotto forma di spray che contengono cortisonici e agiscono sulla componente infiammatoria, pertanto sono attivi solo sui turbinati. La loro azione è lenta e non sempre sono efficaci. Altri farmaci sono gli spray con vasocostrittori, questi agiscono riducendo il flusso sanguigno dei turbinati, hanno rapidità d’azione e sono apprezzati dai pazienti. Il vasocostrittore riduce il volume del turbinato e migliora la respirazione. Il rischio di questi prodotti è che la riduzione del turbinato è di breve durata, pertanto dopo alcune ore il paziente ritorna nella situazione iniziale. Col passare del tempo i benefici diminuiscono e in certi casi il soggetto utilizza lo spray di continuo. Il rischio è lo sviluppo di una ipertrofia medicamentosa dei turbinati che col passare dei mesi diventa resistente ai farmaci.

Le soluzioni chirurgiche sono parecchie e vanno valutate caso per caso. Una tecnica di recente introduzione che ha modificato notevolmente la chirurgia dei turbinati è la devascolarizzazione con radiofrequenze. E’ questo un intervento eseguibile in anestesia locale, della durata di circa 20 minuti e non prevede il tamponamento nasale. La tecnica consiste nell’introduzione di un elettrodo (uno strumento simile ad un lungo ago) che collegato ad apposito apparecchio crea una riduzione di volume del turbinato (figura 3). Il chirurgo usa questo strumento più volte fino a quando non ha ottenuto il risultato voluto. Tra i vantaggi della devascolarizzazione ricordo lo scarso sanguinamento e la possibilità di poterla usare a tutte le età: dagli adolescenti fino ai settantenni. Il risultato finale sono i turbinati più piccoli e un miglioramento della respirazione nasale (figura 4).  

Se il setto è particolarmente deviato occorre pensare ad un intervento più complesso denominato settoplastica. Ovviamente se oltre alla deviazione del setto ci sono i turbinati ipertrofici si esegue settoplastica e devascolarizzazione turbinati in un'unica seduta chirurgica. In questi casi è necessaria l’anestesia totale e si prevede un ricovero di due o tre giorni.

Per coloro che, oltre alla deviazione del setto, hanno un naso che non apprezzano esteticamente è possibile eseguire con un unico atto operatorio un intervento denominato rinosettoplastica, con questo si correggono i dismorfismi della piramide, si raddrizza il setto nasale e si possono anche ridurre i turbinati.

 

LA RINOSINUSITE CRONICA POLIPOIDE o POLIPOSI NASALE

La poliposi nasale è una particolare forma di rinosinusite caratterizzata dalla presenza di polipi nelle fosse nasali. In questi casi la difficoltà respiratoria nasale è uno dei sintomi più precoci. Alcuni specialisti ritengono che la poliposi e la rinite allergica siano malattie correlate. Sicuramente sono presenti casi di poliposi nasale associati a manifestazioni allergiche, ma non sempre. La poliposi è una malattia benigna, le degenerazioni dei polipi verso la malignità sono estremamente rare. La rinosinusite cronica polipoide è una malattia che richiede un notevole impegno sul piano terapeutico. Come altre forme di rinosinusite la terapia può essere medica. Oggi sono in commercio numerosi spray nasali a base di corticosteroidi che portano a buoni risultati, anche se raramente sono definitivi.

La terapia più radicale è quella chirurgica. Il vero problema della rinosinustie cronica polipoide è che la base di impianto dei polipi non sono le fosse nasali, ma i seni paranasali. Quindi una estirpazione totale della malattia è difficile, pertanto in questi interventi esiste un alto rischio di recidiva. L’intervento che viene quasi sempre consigliato è un intervento in videoendoscopia che permette l’asportazione dei polipi e le aperture multiple dei seni paranasali. Questo intervento è noto con l’acronimo inglese FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery).

L’intervento di FESS è delicato, necessita di uno strumentario particolare e pertanto è eseguibile solo in cliniche adeguatamente attrezzate.

LE RNOSINUSITI ALLERGICHE

La rinite e la sua evoluzione verso i seni paranasali (rinosinusite allergica) è una malattia molto frequente. Si pensa che oltre il 10% delle persone abbiano malattie respiratorie di carattere allergico. Per allergia s’intende una reazione anomala di alcuni organi quando vengono in contatto con determinate sostanze (allergeni). Gli allergeni che più comunemente causano una rinosinusite sono gli acari della polvere, i pollini, i peli di alcuni animali domestici e alcuni cibi.

Il sintomo più tipico delle patologie respiratorie nasali allergiche è lo starnuto. Altri segni sono una rinorrea acquosa, una concomitante congiuntivite (arrossamento degli occhi), una diminuzione dell’olfatto (iposmia o anosmia), il prurito nasale e la cefalea. Il mal di testa conseguente ad una rinosinusite è spesso frontale o come se provenisse dal centro del cranio o dagli occhi. Nelle sinusiti mascellari il dolore è soprattutto facciale.

Le reazioni allergiche sono dovute sotto l’aspetto biochimico ad un incremento di particolari anticorpi della classe IgE. Questi anticorpi possono essere evidenziati attraverso test di provocazione, ma anche per mezzo di specifiche ricerche sul sangue.

La terapia è solo medica. I farmaci più usati sono i cortisonici e gli antistaminici. Purtroppo le allergie costituiscono un importante problema perché la vera terapia eziologica è eliminare l’esposizione agli allergeni, ma vivere sopra ai 2000 metri di quota o in una stanza dove non ci siano né polveri e né pollini sono soluzioni poco realizzabili in pratica.

 

NEOPLASIE DEL NASO E DEI SENI PARANASALI

I tumori del naso e dei seni paranasali sono malattie molto rare. Le statistiche riferiscono di un caso ogni centomila persone. Ritengo però che sia utile parlarne perché si è visto che i fumatori sono a rischio, ma sono ancor più a rischio alcune categorie di lavoratori. I sintomi soggettivi sono spesso molto sfumati e aspecifici come il percepire cattivi odori laddove non ci sono e accusare minimi sanguinamenti dal naso.

Trattandosi di categorie ormai ben individualizzate è possibile fare attività preventiva e diagnosticare questi tumori ancor prima della comparsa dei sintomi. Si è osservato negli anni settanta che i lavoratori del legno e del cuoio sono i più esposti. Analisi più precise hanno individuato che i lavoratori che utilizzano strumenti che producono segatura fine proveniente da legni duri sono quelli veramente esposti a questo rischio. I boscaioli e i lavoratori del cuoio lo sono in misura inferiore.

Studi clinici hanno osservato che le polveri fini inducono alterazioni nelle mucose nasali (fenomeno definito metaplasia) ed è sulle mucose così danneggiate che si può instaurare un tumore maligno. Come ho detto all’inizio si tratta di un rischio molto raro, ma verso il quale è possibile fare prevenzione.

La prevenzione di primo livello consiste in una visita otorinolaringoiatrica con rinofibroscopia. In questi pazienti si esegue una esplorazione completa del naso. Si osservano anche gli orifizi naturali dei seni paranasali e si guarda se ci sono secrezioni sospette. Un secondo livello prevede esami radiologici per lo studio dei seni paranasali e eventuali prelievi a scopo bioptico.

Le neoplasie maligne del naso, qualora dovessero presentarsi sono malattie importanti, dove la chemioterapia può fare poco e l’eradicazione chirurgica è spesso difficile. I tumori maligni sono molto diversi l’uno dall’altro per le caratteristiche istologiche e per la sede d’insorgenza. Di conseguenza la strategia chirurgica dovrà essere studiata caso per caso.

Negli ultimi anni si stanno diffondendo visite otorinolaringoiatriche preventive per i lavoratori a rischio. Queste visite le ritengo veramente importanti perché consentono di poter fare una diagnosi precoce dei tumori maligni del naso e dei seni paranasali; in questo modo sarà possibile sottoporre i pazienti ad intervento chirurgico quando la neoformazione è ancora di piccole dimensioni.

Le rinosinusiti, intendendo tutte le malattie del naso e dei seni paranasali, sono un argomento specialistico molto interessante perché è in continua evoluzione e perché i sanitari hanno a disposizione diverse soluzioni terapeutiche. In questi casi è importante l’esperienza e la capacità del medico nel saper consigliare il trattamento più adatto al paziente che ha di fronte.

 

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Le turbe della funzione olfattoria, cioè le alterazioni della capacità di distinguere i profumi e le esalazioni sgradevoli (puzze), si definiscono disosmie; queste possono essere di due tipi: quantitative oppure qualitative.

  Disosmie quantitative: iperosmie, iposmie ed anosmie
  Disosmie qualitative: parosmia e cacosmia.

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Iperosmia. Si tratta di una esagerazione nella percezione olfattiva. In questi soggetti lo stimolo olfattivo diventa fastidioso e può essere causa di cefalea, nausea, vomito e, in rari casi, anche di crisi asmatica. Nelle donne l'iperosmia può essere presente in associazione a variazioni ormonali come nella gravidanza e nella menopausa.

 

Iposmia ed anosmia. Si tratta di un problema particolarmente complesso, possiamo avere una diminuzione della sensibilità olfattiva e parliamo di iposmia oppure un'assenza completa dell'olfatto: anosmia. Queste anomalie si dividono a loro volte in forme trasmissive e forme percettive.   Per iposmia di trasmissione intendiamo quelle malattie dove le sostanze odorose, presenti nell'aria sotto forma di minute goccioline non riescono a raggiungere i recettori olfattivi. Le cause sono qualsiasi malattia che determini un ostacolo meccanico all'interno delle fosse nasali (traumi violenti con edemi, poliposi nasale, riniti acute, tumori benigni e maligni del naso).
Per iposmia di percezione (o di conduzione) s'intende una riduzione della funazione olfattiva dove le fosse nasali sono integre e il danno è a carico del neuroepitelio olfattivo [zona dove sono localizzati i recettori olfattivi] e le vie nervose olfattive [primo nervo cranico]. Una iposmia percettiva colpisce tutti con l'avanzare dell'età. Esistono anche altri fattori che modificano l'olfatto come le intossicazioni da piombo, mercurio, abuso di tabacco, vasocostrittori, uso di cocaina oppure malattie come il diabete o malattie virali. Possono alterare il senso dell'olfatto anche i traumi cranici o osteopatie non traumatiche (m. di Paget, mieloma multiplo, iperostosi frontale interna, meningiomi della regione olfattiva, neoplasie dell'ipofisi, aracnoiditi croniche, ecc.)

Le anosmie di trasmissione e di percezione sono identiche alle iposmie, semplicemente che il danno è maggiore, anzichè avere una riduzione della funzione olfattiva si ha una perdita completa del senso dell'olfatto. Se la perdita sensoriale è in conseguenza di un fatto meccanico: anosmia di trasmissione, il danno è reversibile. Rimuovendo la causa si arriva al recufero della funzione olfattiva. Se siamo di fronte ad una anosmia di percezione o anosmia di conduzione allora il danno olfattivo è irreversibile.  

Ricordo la sindrome di Foster-Kennedy. Si tratta di una associazione di anosmia che colpisce una narice sola, atrofia ottica di un lato e papilla da stasi nell'occhio controlaterale.

Parosmia  E' un disturbo olfattivo di tipo qualitativo dove un odore viene confuso con un altro. C'è un errore nella percezione e nella memorizzazione delle sostanze odorose. La citata anosmia può associarsi a forme di parosmia, dove tutte le sostanze odorose vengono ad assumere lo stesso odore. Di solito il paziente avverte che gli è stato sottoposto uno stimolo odoroso, ma non è in grado di riconoscerlo. False percezioni odorose possono essere inquadrate anche come turbe psicogene di tipo allucinatorio.

Cacosmia. Si intende la percezione di un cattivo odore. Le cause possono essere malattie del naso e dei seni paranasali. Anche la presenza di corpi estranei a lunga permanenza può determinare questo quadro clinico.  Un'altra causa di cacosmia sono le neuriti del nervo olfattorio (primo nervo cranico). Le neuriti dell'olfattorio possono verificarsi per motivi tossici come l'intossicazione da piombo, da derivati del benzene o anche da alcune sostanze chimiche farmacologiche. Le neuriti possono anche essere secondarie a malattie infettive come la sifilide o infezioni virali. Tra queste ultime non si deve dimenticare il virus Covid-19 che ha un particolare tropismo per recettori e nervi olfattivi.

 Virus Sars-Cov-2 - responsabile del Covid-19

 

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La poliposi rino-sinusale è una malattia lentamente progressiva e i primi sintomi sono la difficoltà respiratoria nasale e la diminuzione dell'olfatto. Si tratta di una malattia che era già conosciuta ai tempi di Ippocrate (460- 377 a.C.). La poliposi nasale è una patologia frequente, colpisce circa l’1-2% della popolazione adulta. I polipi si formano per un edema della mucosa dei seni paranasali; spesso sono a partenza dall’etmoide. La poliposi è quindi una malattia della mucosa sinusale e nasale, cioè del tessuto che riveste internamente naso e soprattutto seni paransali. I polipi si formano quindi nella parte più alta del naso e tendono ad aumentare di volume. Nel loro progredire superano il meato medio ed arrivano ad occupare lo spazio respiratorio determinando una difficoltà respiratoria nasale, una alterata risonanza della voce (rinolalia chiusa) ed una riduzione o perdita dell’olfatto. La perdita olfattiva determinata dalla poliposi nasale è una iposmia di trasmissione. La poliposi è una malattia che non comporta dolore. Quando siamo di fronte a manifestazioni più estese parliamo di poliposi rino-sinusale per indicare un massivo coinvolgimento dei seni paranasali (mascellare, etmoide, sfenoidale e frontale). In questi casi la poliposi sconfina nella sinusite cronica e pertanto, oltre ai sintomi sopra indicati, può esserci cefalea.

I polipi nasali, aumentando di volume, comportano una disventilazione respiratoria. Le secrezioni provenienti dai seni paranasali si accumulano nelle fosse nasali. Si riscontra inoltre un rallentamento del trasporto muco-ciliare.
La malattia è nella grande maggioranza dei casi benigna. Degenerazioni verso la malignità sono molto rare.
La diagnosi viene fatta con una rinoscopia. Nelle poliposi conclamate la diagnosi, come si vede nella figura seguente, è semplice.

 

E’ possibile eseguire una rinofibroscopia con osservazione diretta oppure si applica allo strumento una videocamera, in questo modo è possibile visualizzare e registrare tutta l’esplorazione.

I sintomi più frequenti sono l'ostruzione nasale, la secrezione mucopurulenta, la diminuzione dell'olfatto (iposmia) o la perdita totale dello stesso (anosmia). La poliposi comporta una anosmia di trasmissione, cioè le sostanze odorose non stimolano i recettori olfattivi perchè non riescono a raggiungerli. Questo tipo di anosmia migliora dopo l'intervento di asportazione.
Altro sintomo spesso riferito da chi soffre di poliposi nasale è la cefalea frontale.

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