Può succedere che durante una visita per disturbi dell'equilibrio, quindi una visita di carattere neuro-otologico, venga richiesto al paziente di compilare un questionario.
In queste pagine illustro le finalità di queste domande.
Nella terminologia medica questi questionari prendono il nome di strumenti di valutazione soggettiva. Il medico li propone per diversi motivi: definire la limitazione che consegue al disturbo dell’equilibrio, monitorare gli effetti della riabilitazione e analizzare, nei casi in cui è presente, un danno definitivo.
E’ utile utilizzare questionari già codificati e anche validati per la lingua italiana. Questo concetto è fondamentale per due principali ragioni: a) la valutazione delle risposte fornite dal paziente sarà impersonale, in quanto ogni questionario dovrà rispettare regole prestabilite per l’interpretazione; b) il medico, soprattutto quando valuterà pazienti con malattie vestibolari croniche, avrà la necessità di fare controlli a distanza di anni. Nei controlli a distanza potrebbero cambiare i medici, ma se si utilizzano questionari standardizzati sarà possibile formulare un giudizio coerente con la prima valutazione.
I questionari più diffusi sono tre ed hanno caratteristiche diverse.
Dizziness Handicap Inventory (DHI) proposto da Jacobson e Newman nel 1990 (1, 2),
il Situational Vertigo Questionnaire (SVQ) da Jacob ed altri del 1993 (3, 4)
la Activities Specific Balance Confidence Scale (ABC) introdotto da Powell nel 1995 (5).
Il Dizziness Handicap Inventory (DHI) comprende 25 items che valutano gli aspetti funzionale, emotivo e fisico della vertigine. Si tratta di un questionario molto usato in Italia, che permette di valutare bene la fase acuta e il follow-up dei giorni successivi. E’ auspicabile una sua maggiore diffusione negli ospedali e tra gli specialisti che si interessano di otovestibologia. Avere metodi di valutazione comuni è importante, in quanto le osservazioni saranno facilmente confrontabili.
| Dizziness Handicap Inventory (DHI) mia traduzione in italiano | ||||
| 1 | La sua vertigine aumenta quando guarda in alto? | Sì | talvolta | No |
| 2 | A causa della vertigine si sente frustrato? | Sì |
talvolta | No |
| 3 | La vertigine limita i suoi viaggi di svago o di lavoro? | Sì |
talvolta | No |
| 4 | Camminare tra gli scaffali di un supermercato aumenta l'instabilità? | Sì |
talvolta |
No |
| 5 | Quando si sdraia nel letto o si alza al mattino aumenta la vertigine? | Sì |
talvolta |
No |
| 6 | La vertigine la limita nelle attività sociali come andare al cena, al cinema a una festa o a ballare ? |
Sì |
talvolta |
No |
| 7 | La vertgine la limita nella lettura | Sì |
talvolta |
No |
| 8 |
Effettuare attività sportive o ballare oppure attività domestiche come |
Sì |
talvolta |
No |
| 9 | A causa della vertigine è preoccupato se deve uscire di casa senza che ci sia qualcuno che l'accompagni? |
Sì |
talvolta |
No |
| 10 | A causa della vertigine si sente imbarazzato di fronte ad altre persone? | Sì |
talvolta | No |
| 11 | La vertigine aumenta se compie movimenti veloci con la testa? | Sì |
talvolta | No |
| 12 | A causa della vertigine evita i luoghi alti (per esempio non va a trovare amici che abitano in piani alti, non sale su una torre)? |
Sì |
talvolta | No |
| 13 | Girarsi o rotolarsi nel letto le provoca vertigine? | Sì |
talvolta | No |
| 14 | A causa della vertigine è problematico eseguire lavori faticosi o di precisione? | Sì |
talvolta | No |
| 15 | A causa della vertigine teme che gli altri pensino che lei sia intossicato? | Sì |
talvolta | No |
| 16 | A causa della vertigine fa fatica a passeggiare da solo? | Sì |
talvolta | No |
| 17 | Camminare sul marciapiede le crea un aumento della vertigine? | Sì |
talvolta | No |
| 18 | A causa della vertigine fa fatica a concentrarsi? | Sì |
talvolta | No |
| 19 | A causa della vertigine fa fatica a camminare nella sua abitazione al buio? | Sì |
talvolta |
No |
| 20 | A causa della vertigine ha paura a stare solo in casa? | Sì |
talvolta | No |
| 21 | A causa della vertigine si considera un handicappato? | Sì |
talvolta | No |
| 22 | A causa della vertigine o dell'instabilità ha problemi nelle relazioni con qualche familiare o con un amico? |
Sì |
talvolta | No |
| 23 | A causa della vertigine o dell'instabilità si sente depresso? | Sì |
talvolta | No |
| 24 | La vertigine interferisce col suo lavoro o con le sue responsabilità familiari? | Sì |
talvolta | No |
| 25 | Piegarsi in avanti aumenta la vertigine? | Sì |
talvolta | No |
Il Situational Vertigo Questionnaire (SVQ) (con 19 domande o items) è orientato a cogliere la presenza della vertigine di origine visiva e con difetti nel compenso vestibolare. Questo test lo trovo particolarmente idoneo nella valutazione medico-legale in quanto il danno deve sempre tener conto dell’eventuale compenso.
La Activities Specific Balance Confidence Scale (ABC) valuta il rischio di caduta nello svolgimento delle abituali attività, ci sono 16 items con 11 possibilità di scelta per ciascun items (da 0% - 10% - 20% - 30% … fino a 100%). Ai fini della valutazione del danno vestibolare il rischio di caduta a terra è un parametro molto importante, però le 11 possibilità di scelta sono eccessive in quanto esiste una notevole variabilità di risposte (per la precisione i risultati possibili sono 176).
Il rischio di cadere della persona è un elemento fondamentale nella vestibologia clinica e nella valutazione medico-legale. E’ noto che la riduzione dell’efficienza della funzione vestibolare si associa spesso alla presbiacusia ed è infatti uno dei fattori che aumentano il rischio di caduta (6). Il soggetto che fa fatica a sentire la voce e i suoni, soprattutto se anziano, ha difficoltà nei rapporti con l'ambiente e con le persone che lo circondano. L'ambiente che ci circonda produce suoni e noi, mentre ci muoviamo, facciamo altrettanto.
Il sentire poco (ipoacusia) comporta problemi di equlibrio diretti come la minor percezione dei rumori ambientali (voci, passi, veicoli, ecc.) e difficoltà nell'avvertire segnali di allarme (voci di persone, avvisatori acustici, sirene, ecc.). Tutto questo riduce il senso di orientamento spaziale.
Il sentire poco comporta anche una serie importante di problemi indiretti come una diminuzione del dialogo (ridotti messaggi verbali con le altre persone), quindi una diminuzione nell'espressione dei propri pensieri. Tutto questo riduce il confronto verbale col pensiero di altri uomini. Da qui una minore conferma o correzione dei pensieri elaborati. Avere un udito normale (grande freccia nera della figura sottostante) comporta numerose e importanti afferenze al cervello, utili anche per lo sviluppo del pensiero ma anche per l'equilibrio del soggetto. L'apparato uditivo deficitario è causa di ridotte afferenze (simboleggiate dalla più piccola freccia rossa dello schema di destra). Questo determina una riduzione nell'elaborazione del pensiero, ma anche una diminuzione nei meccanismi riflessi indispensabili per il mantenimento della posizione eretta. Il paziente ipoacusico sente poco i rumori ambientali, non sente i rumori determinati dal suo camminare e percepisce con difficoltà i messaggi di avvertimento (voci o segnali acustici).
La diminuzione delle afferenze sensoriali al cervello nell'ipoacusico
e relative conseguenze su quanto viene elaborato dall'encefalo.
La diminuzione dell'udito porta all'aumento del rischio di cadere. A questo proposito non si deve sottovalutare l’età del paziente, perché il rischio di caduta è favorito da disturbi dell'equilibrio (presbistasia) e dalla presbiacusia (7). Il rischio caduta è anche favorito dal decadimento delle facoltà intellettive, infatti è noto come l'anziano modifichi il suo comportamento quando deve parlare e camminare. Egli quando parla si ferma.
E’ stato suggerito di utilizzare un questionario Hearing Handicap Inventory in the Elderly (HHIE), validato nella versione italiana. Lo scopo di questa scala valutativa è quello di individuare i problemi che il deficit uditivo comporta nella persona adulta e anziana, in quanto è dimostrato come pari livelli di deficit uditivi non corrispondano ad analoghi livelli di handicap.
La valutazione del rischio caduta nell’adulto e nell’anziano è importante per le ovvie implicazioni sociali e medico legali.
Possiamo parlare di sindrome da instabilità posturale per definire tutto il complesso delle alterazioni del sistema di orientamento spaziale. In fisioterapia si utilizzano numerosi strumenti per valutare il rischio di cadere.
La scala più nota è la Berg Balance Scale (BBS) costituita da 13 item. Questa è molto importante anche per la sua diffusione; ma altre sono state introdotte e si stanno progressivamente affermando. Ricordo la Scala Stratify di Oliver e collaboratori ed è finalizzata a prevenire le cadute in ospedale.
Sempre finalizzata alla prevenzione delle cadute ospedaliere sono la Scala di Conley ed anche la Scala Morse (Morse Fall Scale). Molto utili per la valutazione dell’equilibrio e dell’andatura sono la Tinetti Gait-Balance Scale, la Timed up and go Test (TUG) e la Scala Re.Tos (Scala Regione Toscana) del 2007.
Tutte queste scale sono state analizzate da S. Molinelli (8); purtroppo avere troppe scale di valutazione non costituisce un vantaggio in quanto i risultati ottenuti con un questionario non si confrontano facilmente con quelli ottenuti con altre scale. Ritengo che la ricerca di strumenti preventivi dovrà essere sviluppata perché la caduta nell’anziano costituisce un problema di estrema importanza sociale ed anche assicurativo, per le immagininabili conseguenze che questo evento comporta.
BIBLIOGRAFIA
1 - Jacobson GP et al., The development of the Dizziness Handicap Inventory, Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 116: 424-431, 1990.
2 - Nola G., Mostardini C., Salvi V., Ercolani A.P., Ralli G. Validity of Italian adaptation of the Dizziness Handicap Inventory (DHI) and evaluation of the quality of life in patients with acute dizziness. ACTA otorhinolaryngologica italica 2010;30:190-197.
3 - Jacob RG. et al., Panic disorder with vestibular dysfunction: further clinical observations and description of space and motion phobic stimuli. J Anxiety Disord, 3: 117-30, 1989.
4 - Jacob RG, Woody SR, Clark DB, et al., Discomfort with space and motion: A possible marker of vestibular dysfunction assessed by the situational characteristics questionnaire. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment - December 1993, Vol. 15, Issue 4, 299–324
5 - Powell LE et al., The Activities-Specific Balance Confidence (ABC) Scale, J Gerontol A Biol Sci Med, 50A: M28-M34, 1995.
6 - Ralli G, Mizzoni , Clementi C, Caramanico C. La Presbiacusia - Presbycusis. Italian Journal of Geriatrics and Gerontology 2014; 2(1):17-24
7 - Maciosek MV, Coffield AB, Edwards NM, et al. Priorities among effective clinical preventative services: results of a systematic review and analysis. Am J Prev Med. 2006;31:52–61.
8 - Molinelli S. Il rischio di caduta nel paziente anziano. “Analisi dei principali strumenti di valutazione in ambito internazionale.” Luglio 2008.
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