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Dott. Carlo Govoni

Medico Chirurgo
Specialista in Otorinolaringoiatria
Chirurgia cervico facciale
Master in vestibologia

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Testi

Può accadere nella vita di sentire un sibilo o un ronzolio in un orecchio che va e viene, a volte dura nel tempo; non c’è dolore ma il fastidio è notevole. Pensiamo che ci sia un apparecchio acceso nella stanza, ma subito capiamo che il ronzio è nella nostra testa o in un orecchio. Se questa sensazione dura poco, al massimo un’ora, non dobbiamo preoccuparci. Se è continua e persiste per oltre un giorno allora è corretto non perdere tempo e affrontare seriamente il problema. 

Questo strano fenomeno in medicina si chiama “acufene”.
Preciso subito che l’acufene non è una malattia, ma un sintomo. Per sintomo si intende ciò che il paziente percepisce. Sono sintomi la diminuzione dell’udito, il dolore, la vertigine, ecc. Sono malattie l'otite media, la malattia di Meniére, la vertigine di posizione, il barotrauma, ecc. Sottolineo che l’acufene è uno dei sintomi più enigmatici che un uomo possa avere.

Se siamo tra coloro che sentono un acufene il primo passo da compiere è individuare il medico più idoneo ad aiutarci. L’acufene è un suono percepito in uno o in entrambe le orecchie che non esiste nell’ambiente. La causa è quasi sempre di natura uditiva e pertanto lo specialista otorino è il medico più preparato ad affrontare queste situazioni.

Oggi ci sono diverse figure professionali che si sentono in grado di affrontare e guarire un paziente con acufene, in particolare faccio riferimento agli osteopati e ai gnatologi. E’ indubbio che ci possono essere degli acufeni che questi sanitari possono affrontare e anche risolvere, però ritengo che siano solo quegli acufeni correlati a turbe dell’apparato masticatorio o conseguenti a disfunzioni del rachide cervicale o a vasculopatie correlate. Ritengo che questi siano solo una parte degli acufeni.

Perché è molto difficile curare pazienti con acufeni?  Perché l'acufene è un sintomo che accompagna la quasi totalità delle malattie dell’orecchio e si manifesta anche in alcune malattie extraotologiche. Quindi bisogna conoscere tutte le malattie dell’orecchio e non solo. E’ importante rendersi conto che l’acufene è un sintomo, pertanto l’ulteriore passo che il medico dovrà compiere è rispondere alla domanda: “in quale parte dell’orecchio si forma l’acufene?”
Se l’orecchio si presenterà sano, oppure se ci sono semplici danni legati all’invecchiamento sarà logico pensare ad una causa al di fuori della via uditiva. Se è presente una diminuzione dell’udito in un orecchio allora è importante cercarne la causa e partire proprio dall’ipoacusia per studiare l’acufene.

Sono fermamente convinto che il primo esame a cui sottoporre il paziente con un acufene debba essere l’esame audiometrico. Ecco perché ritengo che lo specialista in otorinolaringoiatria sia il medico più adatto per affrontare in prima istanza il problema. A volte i medici di famiglia cercano di anticipare la visita dell’otorino chiedendo esami come i Rx del rachide cervicale o il doppler dei tronchi sopraortici. Questi esami li ritengo poco utili.

audiometria trauma acustico acuto

 

Considero molto importanti le prove audiometriche, si tratta di valutazioni molto semplici che consentono di capire se nella percezione uditiva c’è una alterazione e, in ipotesi positiva, permettono di localizzarla nell’orecchio medio, o nella coclea o nelle vie nervose uditive o al di fuori dell’apparato sensoriale acustico. L’esame audiometrico permette di ricavare informazioni su tutta la via uditiva. Per esempio se un paziente ha un tracciato audiometrico come quello sopra riportato e riferisce un acufene in orecchio destro le prime indagini devono essere rivolte alla ricerca di un danno uditivo localizzato nella coclea di destra.

Il ragionamento che deve fare il medico è ripercorrere la via uditiva e cercare di individuare la sede del danno. Nella figura che segue è stata schematizzata tutta la via acustica. Le onde sonore presenti nell'ambiente (SUONO) raggiungono il padiglione auricolare, percorrono il condotto uditivo esterno e raggiungono la membrana timpanica. La mettono in vibrazione e attraverso i tre ossicini dell’udito queste vibrazioni raggiungono la coclea. Qui il suono viene trasformato in segnale elettrico e solo segnali elettrici possono percorrere le vie nervose. Il suono ora è un segnale elettrico e attraverso il nervo acustico (Nervo cocleare) raggiunge i nuclei cocleari del ponte, poi attraverso specifici fasci nervosi arriva alla Corteccia uditiva. Come si può vedere dal disegno il percorso è piuttosto complesso e un acufene può generarsi in qualsiasi sede di questa via.

 via uditiva govoni carlo ottorino

Per acufene s'intende la percezione di un rumore fastidioso nell'orecchio, senza che questo sia presente nell'ambiente. Può accadere che una persona percepisca un rumore in un orecchio. Di solito si tratta di un sibilo, o di un fruscio simile al vento che muove le foglie, oppure sembra un suono di campanelli lontani o il rumore di un motorino elettrico. Tutte queste sensazioni si verificano in assenza di stimolo sonoro esterno. Il fastidioso rumore viene riconosciuto solo dalla persona che soffre di questa malattia e chi sta accanto a lei non sente nulla. Può essere percepito con una o con tutte e due le orecchie, oppure come se provenisse dall'interno della testa. Si ritiene che sia provocato da alterazioni dell'apparato sensoriale uditivo o da alterazioni dei meccanismi che elaborano il suono.
Udire un ronzio in un orecchio è un sintomo abbastanza comune e, purtroppo, è anche facile sentirsi dire che non c’è nulla da fare. ... La realtà è diversa.

Un problema molto comune per chi soffre di acufeni è addormentarsi, perché nel silenzio della notte sembra che il disturbo aumenti di intensità. Per molte persone durante il giorno è abbastanza facile convivere con l'acufene, ma quando arriva la notte è diverso. Nel silenzio e nel buio della stanza da letto l'acufene sembra diventare più forte. Di solito l'acufene non si modifica, è semplicemente che prima di addormentarsi ci concentriamo su noi stessi e sui nostri malesseri. Spesso accade che la persona che soffre di acufeni si rigira nel letto senza riuscire a prender sonno. Tutto questo ha un impatto negativo per il paziente.

L'essere umano ha la necessità di dormire tra le sette e le otto ore al giorno. Per le persone con età superiore a 70 anni sono sufficienti 6 ore. E' quindi importante tenere presente questo perchè per un uomo che va a letto alle 22 e dorme attorno alla mezzanotte e si sveglia alle 7 ha riposato a sufficienza. 

Cerco ora di riportare una serie di consigli da eseguire durante il giorno.

I pazienti affetti di acufeni sono molti, si parla dell'8% della popolazione, e queste persone rappresentano un problema molto difficile per gli otorinolaringoiatri. Ho lavorato per molti anni nel servizio pubblico e ho capito che non c'era mai il tempo sufficiente per cercare di comprendere i problemi di queste persone. Oggi che lavoro solo nel privato ho più tempo per ciascun paziente, ma ritengo che questo ancora non basta.
Il paziente affetto da acufeni richiede una valutazione molto complessa. Per affrontarlo bisogna conoscere tutta l'audiologia e l'otologia.

Se un paziente ha un acufene qual'è il primo specialista al quale deve rivolgersi?
Non ho dubbi su questa domanda: il primo specialista è l'otorinolaringoiatra. Spiego i motivi. L'acufene è il sintomo di una anomalia, pertanto se la percezione uditiva presenta in uno o in entrambe le orecchie un problema patologico (es. ipoacusia percettiva destra) e il paziente riferisce un acufene in orecchio destro trovo del tutto logico fare accertamenti mirati a capire cosa c'è di anomalo nell'orecchio interno destro.
Se i problemi uditivi del paziente sono generici (es. ipoacusia percettiva bilaterale da trauma acustico cronico) occorre sempre studiare l'apparato uditivo. L'acufene resta un fenomeno che per molti aspetti è oscuro. Nell'articolo "che cos'è l'acufene?" ho scritto alcune indicazioni in proposito.
Ci sono alcuni specialisti non otorinolaringoiatri che vogliono studiare per primi i pazienti con acufeni partendo da presupposti che ritengo inacettabili come una valutazione psicometrica, oppure uno studio delle articolazioni temporo-mandibolari, o uno studio della circolazione dei tronchi sopraaortici, o cercando di conoscere le abitudini alimentari o altro. L'acufene è la percezione di un suono e l'apparato deputato alla percezione dei suoni è quello uditivo. Apparato studiato dagli specialisti in otorinolaringoiatria. Pertanto è su questo apparato che devono partire le indagini diagnostiche. Sarà compito dell'otorino stabilire se c'è o non c'è un danno uditivo.

carlo govoni esegue otoscopia terme ambulatorio dolomia pozza di fassa

Dopo una accurata anamnesi l'otoscopia è il passo iniziale per affrontare un paziente con un acufene. 

 

Se l'apparato uditivo funziona perfettamente che cosa si deve fare?
Questa è una situazione non frequente. Qui l'otorinolaringoiatra deve allargare lo sguardo e cercare di capire se c'è qualche apparato diverso da quello uditivo che può essere alterato e può determinare l'acufene. Nei casi dove emerge che la causa è pressoria, o metabolica, o vascolare, o cerebrale, o altro, allora dovrà essere lo specialista otorino ad indirizzare il paziente allo specialista più idoneo. 

Quale è l'elemento più importante che ci permette di classificare i vari tipi di acufene?
L'elemento più importante è sicuramente la modalità d'insorgenza. Innanzitutto si dovrà distinguere un acufene insorto improvvisamente da un acufene cronico, cioè un acufene insorto in modo impercettibile e il soggetto difficilmente riesce a dare risposte precise. Tra gli acufeni insorti improvvisamente ricordo quelli da trauma acustico acuto e quelli ad eziologia post-traumatica.

Quali sono le caratteristiche di una visita otorinolaringoiatrica per chi soffre di acufene cronico?
Con il termine acufene cronico intendo quei pazienti che hanno un acufene insorto almeno da un anno. E' chiaro che la durata deve far pensare ad un problema non banale. Sono importanti le indagini di base: otoscopia, esame audiometricoimpedenzometria. Molte volte questi pazienti hanno già fatto anche indagini più complesse come ABR, elettrococleografia, Risonanza Magnetica Nucleare Encefalo. In questi casi si dovranno valutare tutti gli esami eseguti e se alcuni non sono stati fatti dovranno essere prescritti.

via uditiva govoni carlo ottorinoLa via uditiva.
Questo è il percorso che deve fare un suono per essere
percepito come tale dal nostro cervello.
IL SUONO dall'ambiente esterno deve raggiungere la corteccia uditiva.
Qualsiasi malattia che alteri questo percorso può essere causa di acufene.


Il medico otorino, sempre alla prima visita, non dovrebbe trascurare gli aspetti psicofisici e comportamentali del paziente. Spesso l'otorinolaringoiatra è chiamato a curare malattie dove c'è una diagnosi semplice ed una terapia ampiamente collaudata (es. tonsillite acuta e antibioticoterapia, tumefazione parotidea e parotidectomia, ecc.). Il rapporto tra diagnosi e trattamento diventa spesso un automatismo nella mente dell'otorinolaringoiatra. Non è assolutamente così per il paziente affetto da acufene.
E' importante capire quale paziente si ha di fronte, se è una persona sfortunata o se ci sono nel suo comportamento degli aspetti che si dovranno modificare. Un esempio può essere la persona che fuma 50 sigarette al giorno. Se il suo problema sarà una tonsillite l'antibiotico sarà di rigore. La riduzione del fumo non sarà rilevante. Se il suo problema è un acufene cronico tutto cambia. Io, come tutti gli otorinolaringoiatri, non abbiamo indicazioni precise e consolidate per la terapia, quindi si dovrà necessariamente insistere sul fumo eccessivo e fare il possibile per modificare il comportamento della persona che abbiamo di fronte. La situazione si complica ulteriormente perchè non necessariamente riducendo il fumo si ridurrà l'acufene.

E' importante capire le abitudini del paziente?
Certamente. E' questo uno dei momenti più rilevanti nella visita di un paziente con acufene. Noi non siamo di fronte ad un ammalato, ma siamo di fronte ad un essere umano che ha un problema. Non possiamo focalizzare la nostra attenzione solo sul problema, ma dobbiamo necessariamente allargare lo sguardo all'uomo. Capire le abitudini di un paziente non è facile. E' necessario fare molte domande e indagare su molti aspetti: lavoro, hobby, vita famigliare, ecc.

Occorre capire se ci sono situazioni dove l'acufene sparisce o diventa più sopportabile o comunque si modifica?
Anche questo lo ritengo un punto determinante, perchè se ci sono dei momenti di sollievo è bene conoscerli alla perfezione. Facendo questo tipo di domande mi è capitato di avere un caso dove il paziente mi ha suggerito la terapia. Ricordo un signore che si lamentava per un acufene insopportabile. Opportunamente interrogato ha detto che il suo acufene migliorava al sabato e alla domenica mattina. E' bastato suggerire al paziente di modificare le sue abitudini di vita, andare a letto presto nei giorni lavorativi e il suo rapporto con l'acufene è migliorato drasticamente.

La dieta influisce sull'acufene?
Nessuno è in grado di dare una risposta certa, però mi sento di ricordare un vecchio concetto: "noi siamo quello che mangiamo". Ludwig Andreas Feuerbach (1804 - 1872) fu il primo a sostenere chè l'uomo è ciò che mangia e se vogliamo pensare meglio dobbiamo nutrirci meglio. In termini più semplici una qualsiasi macchina funziona bene se correttamente alimentata. L'uomo non è altro che una macchina che deve utilizzare adeguatamente il cibo. Questo deve essere equilibrato; non potrà essere scarso e nemmeno troppo abbondante. Non dovrà lasciare scorie eccessive. Tutto è abbastanza logico, ma è molto difficile capire se la persona che ci riferisce di soffrire di acufene ha una dieta incongrua. Le difficoltà aumentano perchè nessuno è in grado di sapere qual'è la dieta più idonea per un buon funzionamento del corpo umano. Oggi ci sono molte persone (dietologici, specialisti dell'alimentazione, ecc.) che si presentano come degli esperti nutrizionisti. Ritengo che senz'altro la dieta possa avere delle influenze sull'acufene, ma individuare le carenze o gli eccessi della dieta del paziente è un punto difficilissimo e ancor più difficile è riuscire a cambiare le abitudini alimentari di una persona.
Alcuni medici sostengono che l'acufene è sostenuto da un eccesso di liquido nell'orecchio interno (il fenomeno si chiama idrope endolinfatica). Per i trattamento dell'idrope sono state proposte numerose diete prive di sodio. Occorre stare molto attenti perchè non è assolutamente certo che l'idrope determini l'acufene, inoltre è difficilissimo diagnosticare un'idrope e comunque si tratterebbe di una situazione molto rara. Altro punto importante è la riduzione del sodio nella dieta produce una variazione minima del sodio nel sangue. Il sodio che arriva alla coclea e al labirinto ci arriva tramite il sangue [nel normale 136-145 mEq/litro]. Se una persona ha valori bassi di sodio (es. 130/135 mEq/litro) non credo che questi possano influenzare un sistema molto piccolo come il sistema coclea/labirinto.

La circolazione del sangue influisce sull'acufene?
Vale lo stesso discorso della dieta. Un qualsiasi organo del corpo umano funziona bene se ha una buona circolazione ematica. Questo concetto vale per l'apparato uditivo. Cercare sempre di migliorare la circolazione dell'apparato uditivo è il presupposto fondamentale per trattare un paziente con acufeni. Un prodotto utilizzato nelle terapie per gli acufeni sono gli estratti di ginkgo biloba. E' un vegetale che ha un'azione antiossidante e quindi ci defende dal danno dei radicali liberi e migliora la circolazione e il microcircolo. Agli otorinolaringoiatri interessano soprattutto i benefici effetti sul microcircolo labirintico e cocleare e su tutto l'apparato uditivo centrale (dal nervo acustico alla corteccia uditiva - aree 41 e 42 di Brodman).

Che tipo di visita si dovrà aspettare un paziente che soffre di acufene?
La visita otorinolaringoiatrica per chi soffre di acufene cronico sarà una visita lunga e complicata. Il paziente potrà aiutare il medico predisponendo gli esami e le terapie già eseguite. Sarebbe bene che i pazienti dichiarassero già al momento della prenotazione che necessitano di una visita per un acufene che li affligge da parecchio tempo. Questo è importante perchè il medico cercherà di riservarvi un tempo adeguato.

 

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Ci sono persone che soffrono di ronzii in uno o in entrambe le orecchie, si sottopongono a diverse visite otorinolaringoiatriche, fanno test audiometrici e i medici gli dicono che il loro orecchio e la loro capacità uditiva sono perfetti.
Spesso questi pazienti che si sentono dire che non hanno nulla, rimangono perplessi perché pensano che il medico non creda alle loro parole. 
Ho illustrato in diverse occasioni che gli acufeni sono un argomento molto esteso e tra questi esistono anche quelli che non si accompagnano ad una malattia uditiva. Sono del parere che un medico prima di dire ad una persona che lamenta un acufene: "Lei non ha nulla", debba fare parecchie riflessioni. 

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