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Dott. Carlo Govoni

Medico Chirurgo
Specialista in Otorinolaringoiatria
Chirurgia Testa e Collo
Master in vestibologia

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Testi

Con il miglioramento delle tecniche di Risonanza Magnetica Nucleare mirata sui nervi cocleare, vestibolare e facciale è sempre più frequente la diagnosi di conflitto neuro-vascolare in persone che soffrono per un acufene.

Non è raro che nella risposta del neuroradiologo il paziente legga una definizione alquanto sibillina: conflitto neurovascolare.

La prima osservazione da fare è analizzare le caratteristiche dell'acufene in rapporto al conflitto. Se l'acufene è omolaterale al conflitto, cioè è avvertito in un solo orecchio e questo è quello dove è stata posta diagnosi di conflitto neuro-vascolare, allora il caso merita un particolare approfondimento. In particolare se l'acufene ha caratteristiche pulsanti sincrone col battito cardiaco.
Se si verifica il contrario, per esempio, il conflitto è stato diagnosticato a destra e il paziente percepisce uno strano ronzio a sinistra è evidente che i due eventi non hanno alcuna relazione. Sono dubbi anche quei casi dove il paziente pensa di avere un acufene "nella testa" o in entrambe le orecchie e il conflitto viene evidenziato dal radiologo in un solo orecchio. 

Che cos'è il conflitto neurovascolare?

Si tratta di una interferenza, o più spesso una compressione di un vaso arterioso o venoso, verso un nervo cranico. Si tratta di una malattia peculiare della base cranica. In questa pagina si parla di acufeni e pertanto il discorso è limitato ai conflitti a carico dei nervi cranici VIII°(acustico o vestibolo-cocleare) e VII° (facciale). Questi nervi escono dall'osso temporale, percorrono il condotto uditivo interno e l'angolo ponto-cerebellare affiancati. Nella terminologia medica l'insieme di questi nervi è anche detto: pacchetto acustico-facciale. I conflitti neuro-vascolari possono interessare diversi nervi cranici, i più noti sono quelli col nervo vestibolo-cocleare (VIII°); col facciale (VII°), col trigemino (V°) e col glosso-faringeo (IX°). Sono più frequenti i conflitti che coinvolgono il nervo facciale e il nervo trigemino.

Come ho scritto nel titolo mi concentrerò sui conflitti che generano acufeni (o tinnitus), cioè ronzii nelle orecchie, pertanto è sempre interessato il pacchetto acustico-facciale. Qui il nervo interessato è il vestibolo-cocleare (VIII°), chiamato anche nervo stato-acustico.

Per comprendere meglio il problema è necessario fare alcune precisazioni di carattere anatomico sul nervo vestibolo-cocleare. Questo nervo decorre unitamente al nervo facciale e l'insieme prende il nome di pacchetto acustico-facciale (è indicato con 2 nella figura sottostante)

Il contatto tra un vaso (quasi sempre arteria cerebellare anteriore-inferiore) ed il nervo vestibolo-cocleare è una possibile causa di acufeni pulsanti. Questa arteria tende a formare un'ansa (4) che si appoggia sul pacchetto acustico facciale (2) e in molti casi proprio da quest'ansa si diparte l'arteria uditiva interna (3). Un' altra caratteristica di questo tipo di conflitto sono gli attacchi ricorrenti di vertigini, questi si verificano quando il contatto tra vaso arterioso e nervo riguarda il nervo vestibolare. Si hanno attacchi di vertigine di breve durata, spesso associati ad acufeni (vestibular paroxysmia).

angolo ponto cerebellare anatomia didascalieVisione dell'angolo ponto-cerebellare destro secondo la via d'accesso retrosigmoidea.
1: nervo trigemino;  5: tronco basilare;  6: nervi misti 
Altri numeri nel testo.

 

Le varianti anatomiche rispetto al disegno sono numerose. Nel disegno si vede il pacchetto acustico facciale penetrare nell'osso temporale attraverso il meato acustico interno. In alcuni casi l'ansa (4) dell'arteria cerebellare anteriore inferiore è più lunga e penetra all'interno del meato acustico interno (o condotto uditivo interno). Coloro che presentano questa variante è più facile che vadano incontro ad acufeni.

Come è già stato detto il nervo vestibolo-cocleare decorre affiancato al nervo facciale, pertanto è relativamente frequente che un vaso arterioso possa esercitare un contatto e una pressione anche sul nervo facciale (VII° nervo cranico). In questi casi il sintomo tipico è lo spasmo di un ramo del nervo facciale, detto anche emispasmo del facciale. Sono presenti spasmi facciali che interessano sempre un solo lato del viso. I muscoli più spesso interessati in queste contrazioni anomale sono l'orbicolare dell'occhio o i muscoli delle labbra. Qui possono essere coinvolti diversi vasi arteriosi come il tronco basilare, l'arteria cerebellare anteriore inferiore oppure l'arteria cerebellare posteriore inferiore.

 

Trattamento del conflitto neuro-vascolare (ottavo nervo cranico).

Sappiamo che il conflitto neuro-vascolare che interessa l'ottavo nervo cranico è una malattia rara e qualcuno, a mio parere in modo semplicistico, propone l'intervento chirurgico. Si tratta di un intervento di otoneurochirurgia estremamente complesso. La via d'accesso è dietro al padiglione auricolare. Sono descritte due vie: via retrosigmoidea a minima (Bremond) e via sub-occipitale. Quando attraverso una accurata risonanza magnetica nucleare viene posta la diagnosi di conflitto, raramente (o forse mai) si deve proporre al paziente uno degli interventi suddetti dove si spiega che spostando l'arteria o la vena e interponendo materiale idoneo si risolve il problema. Io sono dell'idea che è importante una accurata valutazione del caso sia clinico che radiologico e poi decidere cosa fare. La decisione migliore è spesso aspettare e ripetere le indagini diagnostiche a distanza di anni.

 

 

 

 

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Può accadere nella vita di sentire un sibilo o un ronzolio in un orecchio che va e viene, a volte dura nel tempo; non c’è dolore ma il fastidio è notevole. Pensiamo che ci sia un apparecchio acceso nella stanza, ma subito capiamo che il ronzio è nella nostra testa o in un orecchio. Se questa sensazione dura poco, al massimo un’ora, non dobbiamo preoccuparci. Se è continua e persiste per oltre un giorno allora è corretto non perdere tempo e affrontare seriamente il problema. 

Questo strano fenomeno in medicina si chiama “acufene”.
Preciso subito che l’acufene non è una malattia, ma un sintomo. Per sintomo si intende ciò che il paziente percepisce. Sono sintomi la diminuzione dell’udito, il dolore, la vertigine, ecc. Sono malattie l'otite media, la malattia di Meniére, la vertigine di posizione, il barotrauma, ecc. Sottolineo che l’acufene è uno dei sintomi più enigmatici che un uomo possa avere.

Se siamo tra coloro che sentono un acufene il primo passo da compiere è individuare il medico più idoneo ad aiutarci. L’acufene è un suono percepito in uno o in entrambe le orecchie che non esiste nell’ambiente. Un "suono fantasma" così lo definiscono alcuni pazienti. La causa è quasi sempre di natura uditiva e pertanto lo specialista otorino è il medico più preparato ad affrontare queste situazioni.

Oggi ci sono diverse figure professionali che si sentono in grado di affrontare e guarire un paziente con acufene, in particolare faccio riferimento agli osteopati e ai gnatologi. E’ indubbio che ci possono essere degli acufeni che questi sanitari possono affrontare e anche risolvere, però ritengo che siano solo quegli acufeni correlati a turbe dell’apparato masticatorio o conseguenti a disfunzioni del rachide cervicale o a vasculopatie correlate. Ritengo che questi siano solo una parte degli acufeni.

Perché è molto difficile curare pazienti con acufeni?  Perché l'acufene è un sintomo che accompagna la quasi totalità delle malattie dell’orecchio e si manifesta anche in alcune malattie extraotologiche. Quindi bisogna conoscere tutte le malattie dell’orecchio e non solo. E’ importante rendersi conto che l’acufene è un sintomo, pertanto l’ulteriore passo che il medico dovrà compiere è rispondere alla domanda: “in quale parte dell’orecchio si forma l’acufene?”
Se l’orecchio si presenterà sano, oppure se ci sono semplici danni legati all’invecchiamento sarà logico pensare ad una causa al di fuori della via uditiva. Secondo diversi studi circa il 20% di coloro che soffrono di acufene hanno un udito normale o una ipoacusia proporzionata all'età anagrafica. Se è presente una diminuzione dell’udito in un orecchio allora è importante cercarne la causa e partire proprio dall’ipoacusia per studiare l’acufene.

 

Sono fermamente convinto che il primo esame a cui sottoporre il paziente con un acufene debba essere l’esame audiometrico. Ecco perché ritengo che lo specialista in otorinolaringoiatria sia il medico più adatto per affrontare in prima istanza il problema. A volte i medici di famiglia cercano di anticipare la visita dell’otorino chiedendo esami come i Rx del rachide cervicale o il doppler dei tronchi sopraortici. Questi esami li ritengo poco utili.

audiometria trauma acustico acuto

 

Per acufene s'intende la percezione di un rumore fastidioso nell'orecchio, senza che questo sia presente nell'ambiente. Può accadere che una persona percepisca un rumore in un orecchio. Di solito si tratta di un sibilo, o di un fruscio simile al vento che muove le foglie, oppure sembra un suono di campanelli lontani o il rumore di un motorino elettrico. Tutte queste sensazioni si verificano in assenza di stimolo sonoro esterno. Il fastidioso rumore viene riconosciuto solo dalla persona che soffre di questa malattia e chi sta accanto a lei non sente nulla. Può essere percepito con una o con tutte e due le orecchie, oppure come se provenisse dall'interno della testa. Si ritiene che sia provocato da alterazioni dell'apparato sensoriale uditivo o da alterazioni dei meccanismi che elaborano il suono.
Udire un ronzio in un orecchio è un sintomo abbastanza comune e, purtroppo, è anche facile sentirsi dire che non c’è nulla da fare. ... La realtà è diversa.

 

L’acufene è un sintomo uditivo molto fastidioso e ho sempre sostenuto che trattandosi di un problema acustico il primo organo da indagare è l'orecchio. Non è raro che quando si effettuano gli esami dell’udito ci si accorga che questi sono normali oppure mostrano un lieve calo, perfettamente compatibile con l’età e con il lavoro della persona.

Questi casi sono veramente problematici, perché un eventuale deficit uditivo ci avrebbe aiutato nella diagnosi.

audiogram normal hearingNormoacusia

 

audiometria esame audio iniziale presbiacusia

Qui sopra riporto due tracciati audiometrici che
non sono significativi per studiare
un paziente che soffre di acufeni.
In questi casi si dovranno cercare altre strade.

 

TRT è una sigla molto usata e utilizzata dai medici che curano le persone che soffrono di acufeni; è l'acronimo di Tinnitus Retraining Therapy. Lo scopo di questa terapia è "addestrare" l'orecchio di colui che percepisce un acufene a sopportarlo meglio. In italiano viene anche definita Terapia di Riabilitazione dall'Acufene.
Esistono presupposti teorici validi perchè questo modo di affrontare il problema possa funzionare, però ci sono anche considerazioni importanti che limitano questo trattamento.

protesi acustica retroauricolare chiocciola batteria govoni orecchio otite

 

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