In questa parte si affrontano altri interventi per la cura della vertigine. Si ricorda che la chirurgia è indicata solo nelle vertigini periferiche.
In un altro articolo ho precisato che esistono due tipi di interventi: funzionali e distruttivi. I primi:
quelli che conservano la funzione uditiva, sono gli interventi sul sacco endolinfatico e gli interventi di neurectomia vestibolare selettiva. Già affrontati in specifici articoli.
Qui verranno descritti gli interventi che distruggono la funzione uditiva e labirintica. Sono procedure chirurgiche che provocano una irreparabile perdita del senso dell'udito, pertanto è importante una valutazione pre-operatoria accurata dei pazienti, selezionando quelli che hanno un orecchio anacusico o fortemente ipoacusico.
Si tratta sempre di interventi con indicazioni piuttosto limitate. Riconosciamo quattro tipi di intervento come indicato nello schema seguente.
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Per via anteriore |
Per via posteriore |
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Distruzione |
Via transmeatale (Schuknecht, Cawthrone) |
Via transmastoidea |
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Distruzione |
Via Translabirintica anteriore (A. De Cozar) |
Via Translabirintica posteriore (William House) |
I primi interventi proposti sono stati quelli che comportano solo la distruzione labirintica. Poi con lo sviluppo dell'otoneurochirurgia si è compreso che era meglio eliminare ogni afferenza ai nuclei vestibolari e in tempi più recenti sono stati proposti le distruzioni labirintiche associate alla neurectomia, cioè alla resezione del nervo vestibolo cocleare (VIII° nervo cranico).
Si potrebbe pensare che distruggere un labirinto determini un grave danno all'equilibrio. In realtà non è così. Per effetto della plasticità cerebrale si realizza il compenso vestibolare. Si tratta di un recupero della funzione vestibolare messa in atto dal labirinto sano.
Distruzione labirintica per via anteriore.
L'intervento si esegue per la via del condotto uditivo esterno (via transmeatale). Questa tecnica è stata proposta da Schuknecht e da Cawthorne. Si posiziona lo speculum autostatico, si esegue l'incisione di Rosen, poi si ribalta il lembo cutaneo e i quadranti posteriori della membrana timpanica. Si rimuove l'incudine. Con fresa si allarga la finestra ovale, si demolisce il promontorio e si uniscono tra loro le due finestre. Con un uncino si lacerano il sacculo e l'utricolo. Al fine di distruggere tutti i recettori si instilla nel vestibolo labirintico alcune gocce di streptomicina solfato. La breccia chirurgica viene obliterata con grasso o con muscolo.
Neurectomia vestibolo-cocleare per via translabirintica anteriore.
Questo intervento è stato proposto dal Alvarez De Cozar. La posizione dello speculum, la timpanotomia e l'asportazione dell'incudine sono identici a quanto descritto nel precedente intervento. La finestra ovale viene allargata molto di più rispetto alla semplice distruzione labirintica. Si demolisce ampiamente il promontorio e con uncino si asportano le strutture membranose dell'orecchio interno (sacculo e utricolo). Si fresa la parete mediale del vestibolo fino ad esporre il fondo del condotto uditivo interno. Un importante repere è la cresta trasversale che permette l'identificazione dei nervi. In primo piano si trovano i nervi vestibolare superiore ed inferiore. Il nervo cocleare si trova dietro al vestibolare inferiore. Occorre poi indentificare il nervo faciale, in quanto questo non dovrà essere sezionato. La chiusura della breccia chirurgica avverrà sempre con muscolo o con grasso.
Distruzione labirintica per via posteriore (via transmastoidea)
Anche questo intervento è stato proposto da Cawthorne. Si esegue una mastoidectomia classica e poi si esegue la demolizione del blocco labirintico posteriore. Con la fresa si apre per primo il canale semicircolare laterale per tutto il suo decorso fino all'ampolla. Dopo si aprono i canali semicircolari posteriore e superiore. Si apre il vestibolo e si distruggono sacculo e utricolo. Si può completare l'intervento instillando gocce di antibiotico aminoglicosidico nel vestibolo.
Neurectomia vestibolo-cocleare per via translabirintica posteriore.
Intervento che comporta la demolizione del blocco labirintico posteriore e fino a questo tempo chirurgico è identico appena descritto. Qui l'intervento prosegue con la scheletrizzazione del condotto uditivo interno. Con la fresa si arriva ad esporre la dura madre del condotto uditivo interno. E' importante ricercare la Bill's Bar (cresta verticale). Questo repere indica con precisione il fondo del condotto uditivo interno, inoltre il nervo posizionato superiormente alla Bill's Bar è il nervo faciale (VII), cioè il nervo che dovrà essere conservato. Si identificano i nervi vestibolare superiore e inferiore e si sezionano al fondo del condotto, cioè in prossimità della cresta trasversale. I due rami del nervo vestibolare (VIII) vengono reclinati e poi si esegue una ulteriore sezione con forbici in modo da togliere un pezzetto di nervo per rimuovere il ganglio di Scarpa. Questa manovra prende il nome di neurectomia vestibolare. Sul fondo del condotto uditivo interno si osservano le fibre del nervo cocleare (VIII); queste si sezionano con un uncino.
Distruzione chimica del labirinto per via transmeatale
Esiste anche la possibilità di eseguire una distruzione labirintica chimica. Questa la si esegue iniettando nell'orecchio medio, attraverso la membrana timpanica, una soluzione di antibiotici ototossici. Molto usato è la gentamicina.
Alla fine di questi interventi, al risveglio, il paziente presenta una sindrome vestibolare d'intensità variabile. Nei giorni successivi si realizzerà il compenso vestibolare. Sarà il labirinto controlaterale a regolare l'equilibrio. Per quanto attiene la funzione uditiva dell'orecchio operato sarà irrimediabilmente persa.
Sono anche possibili alcune complicanze come infezioni. Negli interventi che comportano le neurectomie c'è anche il rischio di una liquorrea, cioè di una perdita di liquido cefalo-rachidiano. Esiste anche la rara possibilità di danneggiare il nervo facciale (VII), soprattutto per lesioni dirette o per sofferenza della circolazione ematica che nutre questo nervo.
E' evidente che gli interventi descritti in questa pagina sono interventi che, proprio per essere distruttivi della funzione uditiva e vestibolare, hanno indicazioni molto limitate.
Bibliografia:
Carlo Zini e Carlo Govoni, Chirurgia della vertigine. In Trattato di Tecnica Chirurgica, volume XII, 60-85; Chirurgia otorinolaringoiatrica, UTET, Torino.
In questo sito sono presenti altri articoli sulla Vertigine, qui ne riportiamo alcuni:
- Vertigine Parossistica di Posizione Benigna (VPPB)
- Esame vestibolare o coleovestibolare.
- Nistagmo - movimento ritmico degli occhi.
- Chirurgia del sacco endolinfatico.