L’intervento chirurgico di asportazione esofacciale o asportazione parziale della parotide (parotidectomia) è uno degli interventi più interessanti che si eseguono in otorinolaringoiatria. Questi interventi sono complicati dal fatto che la ghiandola parotide è attraversata da un nervo, il nervo facciale (o settimo nervo cranico) e dai suoi numerosi rami. Questo nervo innerva la metà corrispondente del volto, pertanto se venisse lesionato sono possibili delle asimmetrie sul viso.
L’indicazione all’intervento è data dalle tumefazioni della ghiandola parotide. Prima di ricoverare il paziente la neoformazione da asportare va studiata con ecografia e con agoaspirato. Di fronte ad una diagnosi ecografica di cistoadenolinfoma c’è l’indicazione chirurgica. Nei molti casi, altri esami come la RMN sono utili per definire i limiti della lesione e i suoi rapporti con i muscoli profondi.
Le neoformazioni della parotide sono in prevalenza benigne (circa 80-85% dei casi). Tra tutti i tumori benigni della parotide il più frequente è l’adenoma pleomorfo, al secondo posto c’è il cistoadenoma o tumore di Warthin. La parotide è divisa in due parti, verticalmente, da un ideale piano sul quale si distribuiscono i rami del nervo facciale. Distinguiamo una parte laterale (o esterna) ed una parte mediale (cioè rivolta verso il centro della testa). Il volume maggiore è costituito dalla porzione laterale e quasi tutti i tumori parotidei sono in questa sede.
Nel disegno si vede la posizione delle due ghiandole salivari più importanti.
La parotide occupa tutta le regione pre-auricolare e retro-angolo-mandibolare.
La ghiandola sottomandibolare si trova sotto al corpo della mandibola.
Nei tumori della ghiandola parotide, se non esistono controindicazioni generali di salute, è indicata l’asportazione chirurgica.
Proprio a causa della presenza del nervo facciale la parotidectomia esofacciale ed anche la parotidectomia totale sono interventi che hanno difficoltà intrinseche importanti.
L’approccio avviene con una incisione che inizia davanti al padiglione e poi prosegue dietro all’angolo della mandibola. L'incisione così eseguita permette un buon mascheramento della cicatrice a distanza di tempo.
Dopo si realizza un lembo miocutaneo anteriore che, una volta sollevato, consente l’esposizione della ghiandola parotide.
Importante è il reperimento del nervo facciale che viene eseguito alla sua emergenza dall’osso temporale. L’emergenza è davanti al condotto uditivo esterno.
Una volta evidenziato il nervo si deve isolare la neoformazione in modo da poter essere sicuri di rimuoverla senza danneggiare il nervo facciale. La rimozione avviene molto lentamente, si deve cercare di scollarla dal parenchima parotideo apparentemente sano, si devono inoltre eseguire legature vascolari di arterie e vene che si trovano sulla parte esofacciale (cioè la parte da rimuovere).
Il nervo facciale si distribuisce su un unico piano, pertanto suggerisce al chirurgo il piano profondo dell’asportazione.
Decorso del nervo facciale. Dopo la sua emergenza dal foro stilo mastoideo,
penetra nella ghiandola parolotide [qui sopra di colore rosa]
e si suddivide nei suoi principali rami.
Lo scollamento deve avvenire fermandosi sul piano dove passa il nervo facciale e i suoi rami. Una volta asportata la lesione si dovrà controllare bene il campo operatorio. I rischi sono quelli di un sanguinamento o di un eccesso di salivazione. Sono dell’idea che applicare un drenaggio in aspirazione sia utile. Altri rischi chirurgici sono la perdita di sensibilità cutanea e la sindrome di Frey. La perdita di sensibilità solitamente si recupera lentamente nei giorni successivi. La sindrome di Frey è una strana sudorazione della regione parotidea tipica di questo tipo di intervento.
La chiusura del lembo miocutaneo avviene di solito a punti staccati. E' molto utile anche una medicazione compressiva.
Nelle foto potete vedere un paziente a cui è stato asportato un cistoadenolinfoma di importanti dimensioni. La foto mostra il collo prima dell’intervento.
Questa foto è stata scattata il giorno dopo l'intervento, è stata rimossa la medicazione e si intravedono ancora i punti di sutura. Si vede bene la motilià delle labbra e anche dei muscoli palpebrali.
Ancora una fotografia scattata sempre il giorno dopo l'intervento di parotidectomia esofacciale destra; si osserva la capacità di muovere la muscolatura facciale sostanzialmente simmetrica rispetto al lato sinistro.
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Intervista televisiva al dott. Carlo Govoni sulla chirurgia delle ghiandole salivari.